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致死量の薬を投与してしまった!患者さんがその後どうなったかというと・・・

私が夜勤の時、新卒1年同士の同僚とともに、重度のぜんそく発作を起こした患者さんが搬送されてきました。

 

本来であれば内科の先生が担当すべき案件なのですが、その時の当直は、なんと若い泌尿器科の先生のみorz

 

患者さんの症状から判断して、私たちが置かれた状況というのは正直ヤバい!と思いました・・・。

 

とりあえず泌尿器科の先生が患者さんを診ることに。

 

片手には薬品の本、先生の頭も態度も、そして我々もパニックです!

 

救急隊から状況を説明してもらい、すぐオペ室に運び患者さんが呼吸をしやすい体位を取り、点滴を取り治療が始まりました。

 

状態は一刻を争います!!!

 

泌尿器科の先生は、片手に持った本を見ながら、普段院内でぜんそく患者に使用する薬品「ボスミン」を投与するよう私たちに指示しました。

 

普段は皮内注射(血管ではなく皮膚に打つ注射)0.4mlを使用するところですが、なんと先生はボスミン1本(1瓶)を全て点滴の側管から注入するよう指示されました。

 

私たちは普段の業務からボスミンの適切な使用量を学んでいましたが、はっきり言ってボスミン1本を全て使用するのは、完全な「致死量」です!

 

 

私「えっ!?」

 

同僚「大丈夫なのかな?この先生の指示・・・」

 

私「この量は皮下注射じゃなくて、静脈注射の量だよね・・・」

 

同僚「この患者さん大丈夫かな・・・」

 

 

しかし、私たちは先生の指示が必要な准看護師の立場であったことから、先生の指示はおかしいと思いながらも指示通りにボスミン1本を投与しました。

 

後になって考えてみたら、どうして泌尿器科の先生ではなく院長に確認の電話をいれなかったのかと後悔しました。

 

もちろん次の日の朝の引継ぎ時に看護師長に報告したら、こっぴどく怒られたのは言うまでもありません。

 

そしてこの患者さんがどうなったのかというと、致死量の投薬を受けたにも関わらず異変も何もなく無事でした。

 

なお、これは実話です。

 

一歩間違えば重大な医療ミス、いや患者さんの命を奪ってしまうところだったのですが、このことから言えることは

 

・先生の指示であったとしても、看護師が先生の指示がおかしいと思えば積極的に進言すべきこと

 

・当直が専門外の先生であった場合、担当(専門)の先生に連絡、指示を仰ぐべきだった

 

ということが伺えますし、私自身の反省でもあります。

 

この話はもう20年以上前の出来事なのですが、現在では医療ミスによる医療裁判などを考慮して各医療機関でもコンプライアンスが向上し、危機管理マニュアルなども整備されていますので、不測の事態の対応力も向上しているかと思います。

 

しかし、あなたが将来看護師になったとして、もしこのような状況におかれたら、医師に対しても進言できるように努めて下さいね!

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